Betere herkenning van patiënten die in aanmerking komen voor een advanced therapy

Algemeen neurologen vinden het lastig om te bepalen of een patiënt met Parkinson in aanmerking komt voor een zogenoemde ‘advanced therapy’ (apomorfine, DBS of continue infusie van levodopa/carbidopa via de darm), maar een nieuwe, simpele beslisregel leidt mogelijk tot betere herkenning van patiënten die baat hebben bij zo’n behandeling. Dat zijn de twee conclusies van een onderzoek dat in de periode 2017-2019 werd uitgevoerd in Noordoost Nederland met financiële steun van de Parkinson Vereniging.

De aanleiding van het onderzoek was dat advanced therapies soms pas laat, of in het geheel niet, worden toegepast bij Parkinsonpatiënten die daarvoor in aanmerking komen. Dat is een gemiste kans, want deze behandelingen verhogen de kwaliteit van leven van patiënten met gevorderde ziekte van Parkinson. Tegelijkertijd kan uitstel ertoe leiden dat de patiënt lichamelijke of geestelijke beletsels (contra-indicaties) ontwikkelt waardoor hij/zij niet meer geschikt is voor alle drie geavanceerde behandelingen. Daarom is het belangrijk dat behandelaars goed kunnen inschatten of een patiënt in aanmerking komt voor een advanced therapy.

De doelstelling van het onderzoek was tweeledig. Het eerste doel was om in kaart te brengen hoe neurologen denken over advanced therapies en over de indicatiestelling van deze behandeling. Het tweede doel was om een beslisregel (een ‘patiënt-selectietool’) te ontwikkelen waarmee behandelaars eenvoudig en nauwkeurig kunnen bepalen of een patiënt wel of niet verwezen moet worden naar een expertisecentrum voor advanced therapies.

Opvattingen van algemeen neurologen

Voor het eerste onderzoeksdoel werd een anonieme vragenlijst met 21 stellingen voorgelegd aan neurologen die werkzaam zijn in de dertien ziekenhuizen verbonden aan Parkinson Platform Noord Nederland. Er waren ook vijf algemene vragen, bijvoorbeeld over de werkervaring van de neuroloog. Van de ruim 60 aangeschreven neurologen stuurden uiteindelijk 36 de vragenlijst terug.

De neurologen die de vragenlijsten terugstuurden hadden gemiddeld 15,5 jaar werkervaring. Zij hadden gemiddeld 90 patiënten met Parkinson in hun praktijk van wie gemiddeld 4,7 werden behandeld met een advanced therapy. Minder dan de helft van de ondervraagde neurologen gaf aan de selectiecriteria voor advanced therapies duidelijk te vinden en voldoende expertise voor deze selectie te hebben (respectievelijk 44 en 47%), terwijl een grote meerderheid (94%) van mening was dat het zijn/haar taak is de patiënt over deze behandelingen te informeren. Neurologen met weinig ervaring op het gebied van advanced therapies gaven vaker aan moeite te hebben met de geschiktheidsbeoordeling voor advanced therapies. Kenmerken die volgens de ondervraagden het belangrijkst zijn bij de geschiktheidsbeoordeling waren aanwezigheid van responsfluctuaties (78%), een therapieresistente tremor (53%) of cognitieve stoornissen (50%).

Ontwikkeling verbeterde herkenningsmethode

Voor het tweede onderzoeksdoel werd aan algemeen neurologen uit de deelnemende ziekenhuizen gevraagd om in totaal 263 patiënten te beoordelen op geschiktheid voor verwijzing voor een advanced therapy. Zij noteerden tijdens een regulier polikliniekbezoek verschillende patiënt- en ziektekenmerken op een vragenlijst. Aan de patiënten werd gevraagd een non-motorscorelijst in te vullen.

Vervolgens werden de geanonimiseerde lijsten met patiënt-, ziekte- en non-motorkenmerken voorgelegd aan een groep van vijf experts die allen veel ervaring hebben op het gebied van advanced therapies. Ook aan hen werd gevraagd te beoordelen of de patiënt op basis van de getoonde kenmerken geschikt zou zijn voor verwijzing voor een advanced therapy. Daarbij wisten de experts niet hoe de algemeen neuroloog over de geschiktheid had geoordeeld.

Uit de onderzoeksresultaten kwamen twee belangrijke inzichten naar voren. Ten eerste bleek dat het oordeel van de algemeen neurologen slechts beperkt overeenkwam met de mening van de experts. Ten tweede bleek dat bepaalde ziekte- en patiëntkenmerken (bijvoorbeeld ziekteduur, aanwezigheid van responsfluctuaties en het aantal medicatie-innamemomenten per dag) in sterke mate bijdroegen aan het oordeel van de experts aangaande geschiktheid voor verwijzing. De eerste onderzoeksbevinding onderstreepte de noodzaak van betere herkenning van patiënten die geschikt zijn voor verwijzing voor een advanced therapy, terwijl de tweede bevinding de mogelijkheid kon bieden om de herkenning daadwerkelijk te verbeteren.

De onderzoekers gebruikten de resultaten om een eenvoudige beslisregel te maken waarmee geschiktheid voor verwijzing voor een advanced therapy kon worden ‘berekend’ op basis van slechts twee patiëntkenmerken: de ziekteduur (in jaren) en het aantal dagelijkse innamemomenten van dopaminerge medicatie – dit gebeurde op een andere manier dan bij de zogeheten ‘5 x 5-regel’. De ontwikkelde beslisregel leek beter te presteren dan het geschiktheidsoordeel van de algemeen neurologen, want het model herkende 24% meer patiënten die geschikt waren voor verwijzing naar een expertisecentrum voor advanced therapies (sensitiviteit beslisregel: 80%; sensitiviteit algemeen neurologen: 56%; prevalentie geschiktheid: 6,2%). Anderzijds zou de beslisregel tot 3% minder onterechte verwijzingen leiden, dat wil zeggen: patiënten die niet geschikt zijn voor verwijzing voor een advanced therapy maar wel worden verwezen (specificiteit beslisregel: 97%; specificiteit algemeen neurologen: 94%).

Toekomstig onderzoek

Een belangrijke kanttekening bij de ontwikkelde beslisregel is dat deze nog niet in de praktijk is getest. Het komt voor dat een beslisregel op papier beter lijkt te presteren dan hij werkelijk doet. Daarom zal er een vervolgonderzoek komen waarin de beslisregel in de praktijk wordt onderzocht. Vermoedelijk leidt de beslisregel er uiteindelijk toe dat bij meer patiënten terecht een advanced therapy wordt overwogen.

De onderzoekers danken de Parkinson Vereniging voor het toekennen van een onderzoekssubsidie. Ook gaat veel dank uit naar de zeer betrokken patiëntonderzoekers dhr. W. Simons en dhr. M. van Schijndel. Daarnaast danken de onderzoekers de patiënten, neurologen en parkinsonverpleegkundigen die hebben bijgedragen aan de gegevensverzameling. Tevens gaat dank uit naar de leden van het expertpanel en allen die op andere wijze aan de totstandkoming van het onderzoek hebben bijgedragen.