Brochure

Deze brochure is bedoeld voor patiënten en geïnteresseerden die meer willen weten over medicinale cannabis en het gebruik daarvan. U vindt in deze brochure informatie over de verschillende soorten, hoe ze gebruikt worden en welke effecten medicinale cannabis kan hebben. (Bron: Bureau Medicinale Cannabis - Ministerie VWS)

Patiëntenbrochure over Medicinale Cannabis

Overzicht beschikbare literatuur, maart 2017

Voorgeschiedenis

De jonge Ierse arts William O’Shaughnessy introduceerde het medicinaal gebruik van cannabis rond 1840 in Europa. Hij zag hoe de Indiase geneeskunst gebruik maakte van cannabis. Begin 20e eeuw waren cannabismedicijnen ongekend populair. Na 1930 kwam cannabis door associatie met hard drugs steeds meer in een kwade reuk te staan. Later kwam dit tot uitdrukking in VN-verdragen (1961, 1971 en 1988). De laatste decennia blijkt cannabis effectief te zijn als symptoomverlichter bij ziekten zoals Multipele Sclerose (m.n. vermindering spasme), kanker (m.n. ter verbetering van eetlust en vermindering misselijkheid), chronische pijn, Aids, en Gilles de la Tourette syndroom. Medicinale Cannabis (MC) is in ons land sedert 2003 beschikbaar voor patiënten. Dit medicijn wordt geproduceerd onder toezicht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (Bureau voor Medicinale Cannabis, www.cannabisbureau.nl) en is op doktersrecept te verkrijgen bij apotheken. Desondanks staat Medicinale Cannabis niet op de lijst met geregistreerde medicijnen. 

Werkingsmechanisme van cannabis

De werkzame stoffen uit de cannabisplant zijn verwant aan stoffen die de mens zelf aanmaakt (endo-cannabinoïden). Zowel de endo-cannabinoïden als de diverse uit cannabis vervaardigde cannabinoïden (inmiddels > dan 60 verschillende componenten beschreven) grijpen aan op de cannabinoïdreceptoren in het lichaam. Belangrijk is te weten dat de verschillende farmacologisch actieve componenten verschillen in de mate waarin zij ∆-9-tetrahydrocannabinol (THC) en cannabidiol (CBD) bevatten. Deze 2 componenten grijpen namelijk op een andere manier aan op de cannabinoïdreceptoren in het lichaam en hebben daardoor een tegengesteld effect. De cannabinoïdreceptoren zijn in te delen in 2 typen. Type 1 (CB1)-receptoren komen vooral in specifieke delen van de hersenen veel voor. De CB1-receptoren zijn van belang voor aspecten zoals pijn, misselijkheid, eetlust, beweging, en het denken of de waarneming. Type 2 (CB2)-receptoren komen vooral voor in de rest van het lichaam en zijn belangrijk voor het immuunsysteem. De receptoren kunnen ‘aan’ en ‘uit’ gezet worden. THC is een agonist (zet de receptoren ‘aan’) van zowel de CB1- als de CB2-receptoren. Met name het ‘aanzetten’ van de CB1-receptoren in de hersenen geeft het psycho-actieve effect: high worden. CBD is juist een antagonist van de CB1- en CB2-receptoren, en kan daardoor de psycho-actieve effecten van THC te niet doen.

Beschikbare variëteiten

Variëteiten op basis van granulaat
Welk effect medicinale cannabis heeft hangt dus af van de verhouding THC en CBD in het product. Hoe meer THC erin zit, hoe groter de kans op psycho-actieve effecten (b.v. high worden). In onderstaande  tabel 1 staat een overzicht van welke variëteiten (op basis van granulaat) beschikbaar zijn voor patiënten met een recept.  

Tabel 1 Variëteiten Medicinale Cannabis met percentages THC en CBD        

Bron inhoud tabel: Ministerie van VWS

Variëteiten op basis van Cannabis Olie

De meeste vragen over MC gesteld aan de Parkinson Vereniging gaan over Medicinale Cannabis Olie (olie, in plaats van granulaat). Het Bureau Medicinale Cannabis levert echter de granulaat-variëteiten Bredocan, Bediol, Bedica en Bedrolite ook voor verwerking tot Medicinale Cannabis Olie, aan de Transvaal Apotheek (Den Haag). Patiënten hebben een doktersrecept nodig om dit bij de apotheek te kunnen verkrijgen. Cannabis Olie wordt meestal oraal ingenomen, maar vaporiseren gevolgd door inhaleren is eveneens mogelijk. Bij oraal gebruik: even in de mond houden onder de tong, alvorens in te slikken. Naast bovenstaande vier soorten MC Olie is er nog THC Olie met daarin als werkstof alleen synthetische THC (Dronabinol, Nabilone). Dit wordt momenteel alleen gebruikt bij andere ziekten dan parkinson (Aids, kanker). Dit laatste geldt ook voor Medicinale CBD Olie (Epidiolex; epilepsie), Nabiximols (ratio THC/CBD = 50/50) dat onder meer wordt gebruikt tegen spasticiteit bij Multipele Sclerose.

Effectiviteit van medicinale cannabis bij parkinson

Er is nog onvoldoende gekwalificeerd onderzoek specifiek bij de ziekte van Parkinson om te kunnen zeggen dat de effectiviteit van MC wetenschappelijk is bewezen. Voor enkele andere ziekten is dit bewijs er wel (zie inleiding). Er zijn aanwijzingen dat MC ook werkt op dezelfde symptomen bij andere ziekten. Deze aanwijzingen zijn zo serieus dat nu (eind 2015) op de website van apothekers (www.apotheek.nl/medicijnen/cannabis) de volgende behandelingsmogelijkheden met MC staan:

• Verminderen spasmen bij MS
• Eetlust verbeteren en misselijkheid tegen gaan bij kanker
• Verminderen van pijn bij chronische pijn

Als bekende bijwerkingen worden o.a. beschreven stemmingswisselingen (en suïcidaliteit), slapeloosheid, hartkloppingen, hallucinaties, en desoriëntatie.

In 2014 verscheen een overzichtsartikel (Systematic Review) van Koppel en collega’s in het internationale vakblad Neurology over de effectiviteit en veiligheid van MC bij neurologische aandoeningen. De conclusie was dat MC waarschijnlijk helpt tegen chronische pijn en spierspasticiteit bij MS en dat het waarschijnlijk niet helpt tegen tremor en overbeweeglijkheid bij parkinson. Er werden in vergelijking met placebogroepen, de volgende ongunstige effecten gevonden:

• duizeligheid, misselijkheid, desoriëntatie, verwardheid en hallucinaties.

MC is daarom te ontraden aan patiënten die eerder kwetsbaar bleken op een van deze punten.

Het onderzoek naar de werking en effectiviteit van cannabis bij parkinson kan onderverdeeld worden in pre-klinische studies (bij dieren, gebruikmakend van een parkinson-model) en klinische studies bij patiënten met de ziekte van Parkinson.

Het dier-experimenteel onderzoek (in fruitvliegjes, muizen, ratten en kleine aapjes) heeft zich enerzijds gericht op de beschermende effecten van cannabis op de zenuwcellen, anderzijds op het verminderen van dyskinesieën door levodopa-gebruik. Hoewel er slechts 3 studies zijn gedaan naar de beschermende effecten van cannabis (‘neuroprotectie’), laten deze 3 studies allemaal een behoud van zenuwcellen zien in een diermodel waarbij de substantia nigra is beschadigd (als model voor de ziekte van Parkinson). Deze studies zijn echter al van enige tijd geleden, nadien niet meer gerepliceerd en ook niet opgevolgd door vervolgonderzoek bij ‘hogere’ diersoorten en de mens. De studies in dieren die keken naar de effecten van cannabis op door levodopa veroorzaakte dyskinesieën lieten wisselende resultaten zien. De studies zijn ook lastig te vergelijken omdat 3 verschillende cannabisproducten zijn gebruikt, met allemaal een ander effect op de CB1- en CB2-receptoren.

Er zijn tot op heden slechts 5 zeer kleine klinische studies uitgevoerd naar het effect van cannabis bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Steeds werd een andere stof gebruikt, waardoor de studies slecht met elkaar te vergelijken zijn. De kleinste studie betrof slechts 7 patiënten, de grootste studie 22 patiënten. Drie van de 5 studies waren placebo-gecontroleerd. Op basis van deze studies moet het volgende geconcludeerd worden:

1. geen bewijs voor vermindering van door levodopa veroorzaakte dyskinesieën

2. geen bewijs voor gunstig effect op andere motorische en niet-motorische symptomen

3. sterk verhoogd risico op ontstaan of toename van hallucinaties, desoriëntatie, verwardheid en cognitieve problemen, m.n. in geval van producten met veel THC

4. hoewel bij dier-experimenteel onderzoek aanwijzingen voor ‘neuroprotectie’ bij onderzoek in mensen vooralsnog geen aanwijzingen voor vertraging van het ziekteproces.

Toepassing en veiligheid

Bijwerkingen treden vooral op bij gebruik van hogere doseringen of bij gebruik van een middel dat de bijwerkingen versterkt (bijvoorbeeld alcohol). Welke bijwerkingen en in welke mate optreden is sterk afhankelijk van de ratio THC/CBD en de kwetsbaarheid van de persoon die het product gebruikt. De bekendste bijwerkingen zijn stemmingswisselingen (en suïcidaliteit), slapeloosheid, hartkloppingen, hallucinaties, cognitieve stoornissen en desoriëntatie. Ook kan het reactievermogen verminderd zijn, vooral tijdens de eerste uren na gebruik. Mensen met psychische klachten en hartpatiënten, wordt sterk afgeraden MC te gaan gebruiken. Afhankelijkheid treedt in het algemeen niet op als men de cannabis alleen als medicijn gebruikt. Risico’s van concentratieverlies (chaotisering) en afhankelijkheid, treden op bij hoge doseringen en recreatief gebruik. Op basis van wat we weten over de werking van de CB1- en CB2-receptoren valt te verwachten dat het risico op verwardheid en hallucinaties afwezig is bij CBD.                                                                                                                                                        

Afstemming met behandelaren

Patiënten met een chronische ziekte zoals parkinson hebben bijna altijd een hoofdbehandelaar (meestal een neuroloog) bij wie ze terecht kunnen voor advies over en eventueel een recept voor MC. Net als bij andere therapieën die relatief zeldzaam zijn, lijkt het raadzaam om te informeren of de hoofdbehandelaar zich heeft verdiept in MC, en eventueel te vragen om een doorverwijzing naar een collega met bijzondere expertise in deze behandeling.

Vergoeding

Informeer bij uw zorgverzekeraar naar vergoedingen voor MC. Zorgverzekeraars staan niet altijd open voor MC. Stel u daarom op de hoogte van de huidige stand van zaken omtrent MC. Het Bureau Medicinale Cannabis kan u daarbij helpen om goed geïnformeerd te zijn.

Literatuur en andere bronnen van nadere informatie  

www.apotheek.nl/medicijnen/cannabis
Koepelorganisatie apothekers

www.cannabisbureau.nl  
Overheidsbureau dat toeziet op productie en verstrekking van medicinale Cannabis.

Ministerie van Volksgezondheid. Medicinale Cannabis Informatie voor medische en farmaceutische beroepsbeoefenaren. 2014.

Overzichtsartikel over MC bij neurologische aandoeningen:
Barbara S. Koppel et al (2014) Systematic Review: Efficacy and safety of medical marijuana in selected neurologic disorders. Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2014; 82: 1556-63

Wetenschappelijke publicaties naar het effect van cannabis bij parkinson (internationale wetenschappelijke vakbladen):

1) dier-experimenteel onderzoek:

• Jimenez-Del-Rio M, et al. Neurosci Res 2008;61:404-411.
• Price D, et al. Eur J Neurosci 2009;29:2177-2186.
• Garcia C, et al. Br J Pharmacol 2011;163:1495-1506.
• Morgese MG, et al. Exp Neurol 2007;208:110-119.
• van Vliet SA, et al. Eur Neuropsychopharmacol 2008;18:383-389.
• Gutierrez-Valdez AL, et al. Behav Pharmacol 2013;24:640-652.

2) klinische studies onder patienten met parkinson:

• Sieradzan KA, et al. Neurology 2001;57:2108-2111.
• Carroll, CB, et al. Neurology, 2004; 63, 1245-1250.
• Lotan I, et al. Clin Neuropharmacol 2014;37:41-44.
• Chagas MH, et al. J Psychopharacol 2014;28:1088-1098.
• Zuardi AW, et al. J Psychopharmacol (2009) 23:979–8310