Het huidige lidmaatschap staat op naam van: Voorletters (tussenvoegsel) Achternaam* Adres* PostcodeNummerToevoegingStraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCuraçaoCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandIsraëlItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeSurinameThailandTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland Lidnummer indien bekend Het Steun-lidmaatschap komt op naam van:Het huidige lid, zoals hierboven vermeld Nieuw lid Vul uw nieuwe gegevens hieronder verder in: Geslacht* Man Vrouw Voorletters (tussenvoegsel) Achternaam* Geboortedatum* Adres* PostcodeNummerToevoegingStraatPlaatsLandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCuraçaoCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandIsraëlItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeSurinameThailandTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland Uw e-mailadres* Het telefoonnummer waarop we u kunnen benaderen BetaalwijzeDe contributie bedraagt €25,00 per jaar. U kunt ervoor kiezen om éénmaal per jaar een factuur te ontvangen of u kunt met een automatische incasso betalen. Een betaling per automatische incasso zorgt ervoor dat de administratiekosten voor de Parkinson Vereniging omlaag worden gebracht. Wij vragen u daarom vriendelijk te overwegen uw contributiebijdrage automatisch te laten incasseren.Uw Steun-lidmaatschap gaat in nadat het huidige lidmaatschap is afgelopen, zo betaalt u niet dubbel.Met automatische incasso Overmaken na ontvangst van een factuur IBAN* IBANBICHierbij machtig ik Parkinson Vereniging mijn contributie tot wederopzegging van mijn rekening af te schrijven.*Met het inzenden van dit Steun-lidmaatschapsformulier wordt u lid van de Parkinson Vereniging. Na aanmelding heeft u 14 dagen bedenktijd. Via dit formulier geeft u toestemming voor afschrijving van de contributiebijdrage. Tevens wordt hiermee toestemming gegeven aan de Parkinson Vereniging, incassant-ID: NL85ZZZ404765190000, om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om het aangegeven bedrag van uw rekeningnummer af te schrijven tot wederopzegging of bij beëindiging van het lidmaatschap. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze binnen 8 weken na afschrijving laten terugboeken. Vraag uw bank naar de voorwaarden.Mijn relatie tot de persoon met de ziekte van Parkinson is:Ik ben nabestaande Mijn naaste woont in een verpleeghuis Ik zou graag gebeld willen worden voor een nazorggesprek NieuwsbrievenIk geef toestemming om de periodieke nieuwsflits en overige nieuwsberichten per e-mail te ontvangenMet het versturen van dit formulier gaat u akkoord met het privacybeleid van Parkinson VerenigingVersturen
